"אסון בהתהוות? קבלת החלטות על בסיס נתונים לא מבוססים" – דעת מומחה

פרופ' ג'ון יואנידיס (JOHN P.A. IOANNIDIS), שיש המכנים "הגורו של רפואה מבוססת נתונים", מומחה ברפואה, אפידמיולוגיה קלינית ובריאות האוכלוסייה, במדע נתונים ביו-רפואי ובסטטיסטיקה מאוניברסיטת סטנפורד ומנהל משותף של מרכז המטא-מחקר של חדשנות בסטנפורד, הינו אחד מהאקדמאים המצוטטים ביותר בעולם. מאמרו "מדוע רוב ממצאי המחקר האקדמאי הם שגויים?" הוא המאמר הנקרא ביותר ב-PLOS. במאמר חדש תחת הכותרת "פיאסקו בהתהוות?" המתפרסם באתר STAT כופר פרופ' יואנידיס בכמה מההנחות שמובילות את התנהלות ממשלות המערב אל מול משבר הקורונה.

לדבריו, פשוט אין בידינו מספיק מידע על שיעור התמותה האמיתי מהמחלה וקצב ההתפשטות שלה, חיסונים וטיפולים יעילים נמצאים במרחק חודשים ואף שנים, ולאור זאת לא ברור מה תהיינה ההשלכות של עוצר (lockdown) לטווח ארוך.

אנחנו לא יודעים אם אנחנו מפספסים רק 75% מהחולים או 99% מהחולים. שלושה חודשים לאחר הופעת הנגיף, רוב המדינות, כולל ארה"ב, לא מסוגלות לערוך בדיקות בהיקף גדול ולאף מדינה אין נתונים מבדיקה מדגמית אקראית של שיעור הימצאות הנגיף באוכלוסייה הכללית.

הפיאסקו הראייתי יוצר חוסר ודאות ביחס לסיכון התמותה מהנגיף. מספרים כמו 3.4% שמפיץ ארגון הבריאות העולמי הם חסרי משמעות, משום שציבור הנבדקים מוטה בחוזקה לעבר החולים הקשים יותר. לאור מגבלת הבדיקות ההטיה הזו אף עלולה להחמיר בטווח הקרוב.

המקום היחיד שבו קבוצה שלמה נבדקה הייתה ספינת Diamond Princess. שיעור התמותה שם היה 1.0% אבל בקרב אוכלוסייה מבוגרת בעיקרה, שבקרבה אחוז התמותה הצפוי מהמחלה הוא גבוה יחסית.

התאמת שיעור התמותה מספינת הקורונה למבנה הגילאים של ארה"ב מפחיתה אותו ל-0.125%. אך מכיוון שמדובר במסד נתונים קטן – רק 7 פטירות בקרב 700 נדבקים על הספינה – שיעור התמותה האמיתי עשוי להימצא בטווח שבין 0.025% ל-0.625%. ייתכן שגם חלק מהנוסעים שנדבקו עוד ימותו. אם לוקחים בחשבון גורמים נוספים, הערכה סבירה של שיעור התמותה בקרב אוכלוסיית ארה"ב תהיה בין 0.05% ל-1%.

ההבדל בין קצוות הטווח הוא ענק ובעל משמעות גדולה ביחס לדרכי הפעולה שלנו. שיעור תמותה של 0.05% הוא נמוך יותר מהשפעת העונתית. אם זה נכון, הטלת עוצר על העולם שגורם להשלכות חברתיות וכלכליות אדירות עלולה להיות בלתי רציונלית. זה כמו שחתול יתקוף פיל, והפיל בתיסכולו מחוסר יכולתו להיפטר מהחתול יקפוץ בטעות מעבר לצוק וימות.

האמנם שיעור התמותה יכול להיות כל כך נמוך? לא, יגידו אלה שנתלים בשיעורי התמותה הגבוהים בקרב קשישים. אולם, ישנם מחקרים המצביעים על כך שגם נגיפי ההצטננות המוכרים לנו מזה עשורים עשויים להגיע לשיעורי תמותה של 8% בקרב קשישים בבתי אבות. למעשה, ההצטננות ה-"קלה" גורמת לעשרות מיליוני מקרי תחלואה מדי שנה, ואחראית ל-3% עד 11% מהאשפוזים בשל דלקת ריאות בארה"ב בכל שנה.

ייתכן שנגיף הקורונה הוותיק שגורם להצטננות אחראי לאלפי מקרי מוות בשנה בעולם, אך רובם אינם מתועדים באמצעות בדיקות מדויקות, אלא נעלמים בתוך ה-"רעש" הסטטיסטי של 60 מיליון מקרי מוות מסיבות שונות בשנה.

גם שפעת נבדקת רק בקרב מספר קטן של אנשים. השנה בארה"ב בוצעו מיליון בדיקות שפעת ו-222,000 היו חיוביות. באותה תקופה להערכת ה-CDC היו בין 36 ל-51 מיליון מקרי שפעת בארה"ב שגרמו למוות של 22,000 עד 55,000 איש. שימו לב לפער האדיר בין גבולות ההערכה, פער של עשרות אלפי פטירות בשנה, שבחלק מהשנים נגרמות ע"י נגיפי הצטננות, כולל נגיפי הקורונה הוותיקים.

בבדיקות שלאחר המוות שנערכו על 57 קשישים שנפטרו בעונת השפעת 2016/17, אובחנו נגיפי שפעת בקרב 18% מהדגימות, ובסה"כ נגיפים נשימתיים נמצאו בקרב 47%. בקרב חלק מהנפטרים מנגיפים נשימתיים, יותר מנגיף אחד נמצא בבדיקה שלאחר המוות ולפעמים גם חיידקים. תוצאה חיובית לקורונה לא אומרת בהכרח שנגיף זה תמיד היה האחראי העיקרי לפטירתו של החולה.

אם נניח ששיעור התמותה האמיתי בקרב נדבקי הקורונה הוא 0.3% באוכלוסייה הכללית – ניחוש בהתאם לניתוחים מספינת הקורונה – וש-1% מאוכלוסיית ארה"ב תידבק, זה אומר כ-10,000 נפטרים. זה נשמע כמו מספר ענק, אבל זה כלום לעומת הערכת התמותה השנתית ממה שקרוי "מחלה דמוית שפעת". אם לא היינו שומעים על נגיף חדש שמסתובב בחוץ, ולא בודקים אנשים בבדיקות PCR, מספר הנפטרים הכולל מ-"מחלות דמויות שפעת" לא היה נראה חריג השנה. לכל היותר, היינו אומרים שעונת השפעת הייתה קצת יותר גרועה הפעם. הכיסוי התקשורתי היה פחות מאשר הכיסוי המוקדש למשחק NBA.

יש כאלה שחוששים שמספר הנפטרים בארה"ב שעמד על 68 נכון ל-16.3 יקפוץ אקספוננציאלית ל-680, 6800, 68,000, 680,000… בדומה להתרחשויות קטסטרופליות אחרות בעולם. האם זה תרחיש מציאותי, או מדע בדיוני גרוע? איך אפשר לדעת מתי העקומה תיעצר?

המידע החשוב ביותר שחסר לנו זו דגימה אקראית של האוכלוסייה בפערי זמן קבועים. לצערנו, מידע זה לא מצוי בידינו.

בהיעדר מידע, היגיון של "להיערך לתרחיש הגרוע ביותר" מביא לנקיטה בצעדים קיצוניים של "ריחוק חברתי" ועוצר. למרבה הצער, אנחנו לא יודעים אם אמצעים אלה עובדים. סגירת בתי ספר, למשל, עשויה להפחית את קצב ההדבקה. אבל היא גם עלולה להתברר כאפקט בומרנג אם הילדים ימשיכו להתרועע ואם סגירת בתי הספר תגרום לילדים להעביר יותר זמן עם קשישים, או אם הילדים בבית יפריעו להוריהם לעבוד, ועוד. סגירת בתי ספר גם מקטינה את הסיכוי לפתח חסינות עדר בקרב קבוצת גיל שאינה חווה מחלה קשה.

זו הייתה הגישה מאחורי העמדה הבריטית נגד סגירת בתי הספר, נכון למועד כתיבת דברים אלה. בהיעדר מידע על התפתחות המגיפה, איננו יודעים אם זו גישה גאונית או קטסטרופלית.

"לשטח את העקומה" כדי להימנע מקריסת מערכת הבריאות זה רעיון שנשמע טוב – בתיאוריה. מצגת שנפוצה באינטרנט מראה איך שיטוח העקומה מפחית את מספר החולים בו זמנית שנמצאים מעל הקיבולת של מערכת הבריאות.

אבל אם המערכת תקרוס, אז רוב הנפטרים הנוספים יהיו ממחלות אחרות שלא יזכו לטיפול ראוי. אם רמת המגיפה תביא לקריסת מערכת הבריאות והצעדים הקיצוניים שננקטו יתגלו כבעלי השפעה קטנה, אז שיטוח העקומה דווקא יביא לתוצאות קשות יותר: במקום שתהיה קריסה קצרה וזמנית, התוצאה תהיה קריסה ארוכה ומתמשכת של מערכת הבריאות. זו סיבה נוספת לכך שצריך מידע מדויק על היקף ההתפשטות של המגיפה.

אחת מהשורות התחתונות היא שאיננו יודעים כמה זמן "ריחוק חברתי" ועוצר יחזיקו מעמד בלי לגרום לנזקים קשים לכלכלה, לחברה ולבריאות הנפש. התפתחויות בלתי צפויות עשויות לקרות, כולל משבר כלכלי, אי שקט אזרחי, הפרת הסדר הציבורי, מלחמה והתפרקות הרקמה החברתית. לכל הפחות, עלינו להשיג מידע לא מוטה על היקף התחלואה האמיתי המתפתח באוכלוסייה על מנת להנחות את קבלת ההחלטות הציבורית.

בתרחיש הפסימי ביותר, שאינני מקבל, אם נגיף הקורונה ידביק 60% מהאוכלוסייה ו-1% מהאנשים ימותו, זה יתורגם ל-40 מיליון נפטרים בעולם, בדומה לשפעת של 1918.

רובם המוחלט של הנפטרים יהיו אנשים בעלי תוחלת חיים קצרה. זה בניגוד ל-1918, אז נפטרו צעירים רבים.

אפשר לקוות, שממש כמו ב-1918, החיים יימשכו. אולם, תחת עוצר של חודשים אם לא שנים, החיים עוצרים ברובם, ועם השלכות קצרות וארוכות טווח לא ידועות, מיליארדים אם לא מיליונים של חיים יהיו מונחים בסופו של דבר על הכף.

אם אנחנו עומדים לקפוץ מקצה הצוק, אנחנו צריכים קודם קצת יותר מידע כדי ליידע אותנו על ההיגיון שמאחורי פעולה כזאת והסיכויים שהנחיתה תהיה במקום בטוח.

קרדיט